Nome Completo

CPF

Unidade

1) Você possui, no momento, algum dos seguintes sintomas: muita dificuldade para respirar, dor no peito, desmaio ou confusão mental?

Sim Não

2) Você possui, no momento, algum sintoma gripal (por exemplo: febre, tosse de início recente, coriza, dor de garganta, falta de ar ou dificuldade para respirar)?

Sim Não

3) Você percebeu perda recente do olfato ou do paladar?

Sim Não

4) Você mora com alguma pessoa que está com suspeita, ou está aguardando exames para coronavírus?

Sim Não

5) Você teve contato próximo ou frequente com alguém que recebeu diagnóstico para coronavírus nos últimos 14 dias?

Sim Não

Termo de Aceite

Declaro que as informações prestadas nesse formulário são verdadeiras, atuais e completas. Estou ciente de que constatada a inveracidade das informações prestadas por meio desta autodeclaração, estarei sujeito às sanções previstas na legislação aplicável.

Acesso Digital EPAMIG - 07/03/2121